陈鸿耀：脑内核团毁损术治疗难治性帕金森病近、远期疗效观察

陈鴻耀 陈新喜 李志勇 张显明 王参智 方黎晓 余旦 唐运林

[摘要] 目的：结合随访术后1至3年的病例，探讨微电极导向立体定向脑内核团毁损术治疗帕金森病近期和远期疗效。方法 对600例患者术后8天行总UPDRS及运动部分UPDRS评分、单项主要症状改善率、分别对术后1年的482例和3年的147例患者进行电话随访。结果 术后8天581例病人总UPDRS及运动部分UPDRS评分比术前降低：开状态为30.3和16.71，关状态为35.05和20.92。单项症状改善率：开状态：抖动96%、肌强直95%、双手轮替运动82%。关状态：抖动96%、肌强直94%、双手轮替运动76%。术后1年482例症状复发19例(3.9%)，失用4例(0.8%),单侧肢体轻度无力38例(7.8%),出现起动困难6例,日常生活能力比术前改善457例(94%)。术后3年147例中症状复发7例(4.7%)，起动困难及姿势反射障碍造成日常生活能力下降15例(10.2%)。日常生活能力比术前改善115例(78%)。结论 手术对象选择合适，脑立体定向术能较长期缓解帕金森病患者的不自主抖动、肌强直及动作迟缓。对起动困难及姿势反射障碍等中轴症状基本无效。

[关键词] 帕金森病 微电极记录 立体定向

Studying near future and forward effectiveness in using microelectrode-guided stereotatic operation for patients with medically refractory parkinson,disease.Chen hongyao,Chen xinxu,Li zhiyong ,et- al.Specialty Department of Parkinson'Disease, Jin An Hospital For The Aged.shanghai.200040.

[Abstract] Objective Combining results of follow-up at 1 to 3-years after surgery, to observe near future and forward effectiveness in using microelectrode-guided stereotatic procedure for parkinson'disease. Methods 600 patients who had received operation were evaluated such as the total UPDRS and the UPDRS motor scores,and improvement rates of single main sign in 8 day after surgery. 482 patients at 1-year and 147 patients at 3-years after surgery were follow-up. Results Compared with before-operation, the total UPDRS and the UPDRS motor scores in 581 patients who were in on and off-period were decreased significantly in 8 days after surgery. Improvement rates of single main sign such as tremer , rigidity and arm alternative motor were elevated(p<0.01). Abilities of daily living activity were promoted in 457 patients (about94%) at 1-year, in 115 patients(70%) at 3-years after surgery. Conclusions As long as selecting suitable candidates with idiopathic parkinson'disease and using appropriate procedure, stereotatic operation can releases contralateral tremor, rigidity and bradykinesia in long period. Patients whose primary disability is gait and postural disturbance are less suitable candidates for unilateral operation.

[Key words] parkinson'disease microelectrode record stereotatic operation

本文回顾总结：自1999年5月至2002年6月间为600例难治性帕金森病患者行微电极导向立体定向手术的经验，对适应症、术式及手术疗效作一个探讨。

1. 资料方法

1.1、临床资料：本组男385例，女225例，年龄33~78岁，平均年龄61.5岁。病程1~20年，平均6.84年。600例中，566例患者均初服用多巴胺类药物治疗有效，随病情发展效果不理想,平均服药史3.9年(1~15年)。有34例患者服用美多巴有副反应，不能耐受。累及四肢的482例，单侧肢体118例。异动型的46例。临床分型：震顫型的198例，僵直型的82例，混合型的320例， Hoehn & Yahr 分期：1.5期62例，3期487例，4期48例，5期3例。术前总UPDRS和运动部分评分：开状态分别是55±13;26±8.1。关状态分别是64±19;33±10。首次一侧手术后症状控制理想一年后再次入院行另一侧手术21例。

1.2、手术方法：局麻下安装Leksell G立体框架，作2mm厚连续螺旋扫描，在计算机工作站将扫描数据行多平面重建(MPR)，采用图像直接定位和坐标定位相结合的方法计算靶点坐标。运用微电极(FHC公司)在靶上10mm记录，通常记录1—3个针道。将射频电极插入至经微电极确认的靶点，确认靶点与内囊、视束或与丘脑腹后感觉核等结构的距离,行射频温控定量破坏。本组毁损VIM97例，GPI343例，GPI+VIM160例，右侧颅手术312例，左侧颅手术298例。78例年老病重不宜耐受长时间手术操作者直接采用射频刺激定位及毁损。

2. 结果

2.1、本组600例患者在术中即刻缓解了对侧肢体的抖动和肌张力增高等症状，术后8天581例恢复良好的病人总UPDRS及运動部分UPDRS评分：开状态分别是24.7±18.3;9.29±7.2。关状态分别是28.95±19.32;12.08±8.28。单项症状改善率(术前评分—术后评分/术前评分×100%)，开状态：抖动96%、肌强直95%、双手轮替运动82%、手指拍打试验80%。关状态：抖动96%、肌强直94%、双手轮替运动82%、手指拍打试验78%。异动症改善率100%。明显起动困难4例，未明显改善。术后3—6月患者的日常生活能力平均提高39%。

并发颅内出血15例(2.5%)一月内抖动再现的有6例，构音障碍11例(1.8%)，视野缺损4例(0.66%)，暂时性的肌无力24例(4%)。合并肺炎2例，急性心梗1例，急性脑梗1例。

2.2、482例手术后一年随访情况:症状再现19例(3.9%),记忆力下降2例(1例Vim，另1例Gpi+Vim毁损)，失用4例(0.8%)，上肢或下肢轻度无力38例(7.8%)。起动困难6例。病人及家属认为日常生活能力较术前好457例(占94%)，与术前相同18例(占3.7%),比术前差8例(占1.8%)。晚期患者术后改观不明显。

2.3、147例手术后三年随访情况：症状再现9例(占6%，2例症状轻)，对侧肢体症状出现并加重21例(14%)，出现起动困难或起动困难加重共11例，平衡障碍4例，步态前冲3例，上述症状共存1例，平衡障碍+前冲步态1例。感覚肢体轻度无力7例。病人及家属认为日常生活能力较术前改善115例(占78%。生活自理88例，需要帮助27例)，与术前相同17例(11.5%，基本自理4例，需要帮助13例)，较术前差分别为生活需要帮助6例(4%)、基本丧失生活能力9例(6例术前为晚期患者，1例合并严重骨质疏松症，2例为全身帕金森病症状加重)。

3. 讨论:

对PD患者手术毁损Gpi或Vim作为综合治疗的一种手段已被广泛接受。根据本文随访结果认为，微电极导向立体定向Gpi、Gpi+Vim、vim毁损术能较长期消除对侧肢体震颤、肌强直、运动迟缓，其中对震颤和肌强直效果优于运动迟缓，但不能控制疾病本身的发展，特别是出现另侧肢体症状和中轴症状，是术后患者生活能力受限的主要因素。术后服药不规则，擅自减量或停药都是症状加重的原因。倘如只是另侧肢体症状加重，可考虑选择另侧颅脑手术而获取理想的手术疗效。应重视手术对象的合理选择，术式掌握得当。我们认为,诊断明确，Hoehn&YahrⅡ―Ⅲ级，初服L-多巴类药物有效，并且没有出现中轴症状的中老年患者手术效果较好。尤其单侧肢体累及手术效果更好。对症状复杂的患者，因各人的症状都有所侧重，在术前要正确判断手术疗效有时是相当困难，对长期困在椅孒上或卧床的患者无手术治疗价值。对起动困难、姿势反射障碍、呑咽困难等中轴症状手术效果差[l]。对痛性痉挛、肢体麻木及异样感等疗效也不肯定。服美多巴始终无效者，手术效果大多较差。对异动症手术解除率为100%。故一定要让患者对手术可能疗效及后果有一个清晰认识。随着对PD病理生理的深入了解及据临床疗效，提出按临床症状制定毁损靶点，要充分理解Gpi毁损后效应的问题，尽量做单靶点毁损。Gpi毁损应限制在其感觉运动区[2。3]，优先低点为豆状襻，能更加彻底解除大多数帕金森病症状。对一些震颤严重的病人可加Vim小容量毁损，以达优先佳效果。微电极运用使得定位更为精准，有助于减少在毁损时造成对邻近重要结构(尤其视束)的损伤。在实际操作过程中，为避免多针道穿刺，在取得微电极初步信号后，较终靶点与内囊及视束或与丘脑腹后感覚核的边界距离要依据射频针的刺激阈值作出判断。要求毁损灶距内囊边缘大于破坏灶半径1.5—2mm以内较安全，可制定一个较大毁损灶。一般Gpi毁损灶直径5—6mm,高度6—8mm。Vim毁损灶直径2—3mm，高度3-4mm为宜。但确切大小要根据患者全身情况及术中症状缓解程度来定。对年老体弱，脑萎缩明显，易呛咳不宜耐受长时间手术者，可直接用射频刺激定位后毁损，以免术中脑脊液过度流失，脑组织移位，使微电极确认点与电极刺激优先后确认点不一致，从而反复多次穿刺和刺激定位，不仅增加颅内出血的危险性，还增加电流损害作用，出现对侧肢体暂时性瘫痪。有的病人因低颅压症，出现意识淡漠，不能配合手术，都会降低手术疗效。尽管从理论上讲直接射频刺激定位失去了应用微电极针对异常细胞群体毁损机会，增加视束损伤的可能，但本文经验：首先术者要熟知基底节解剖结构，术前对患者预训练，图像定位时Gpi的深度取在平三脑室底部，视束的外上方。Eskandar等[4]认为射频电极在靶点上2mm时，用高频刺激就能出现视覚反应。倘如使用频率100Hz，电压1.2—1.6V，有视覚反应时,毁损灶制备成尖端向下的园锥体,几乎不伤及视束,症状缓解较彻底,与微电极组相比较疗效及并发症无明显差异。颅内出血是手术的重大并发症，与患者血压波动、毁损温度偏高、反复多次穿刺、在脑沟表面穿刺等有关。本组近2年中颅内出血共7例都发生在术后4—5天(在术后第3天均查头颅CT无出血)，出血类型为穿刺道浅层或合并硬膜下出血，手术发现为穿刺点的皮层血管出血，考虑可能与受损血管痉挛解除或患者过度运动和大便用力屏气，呛咳等造成血压波动有关，应当关注围手术期中各类危险因素的有效防范。

参考资料：

1. LozonoAM，Lang AE.Pallidotomy for parkinson,s disease.Neurosurg Clin N Am,1998;9(2):325

2. GuridiS,GorospeA.,RamosE.etal.Stereotactic targeting of the globus pallidus internus in parkinson,s disaese :imaging versus electrophysiologi cal mapping.Neurosurg1999;45(2):278.

3. Yokoyama T. Sugiyama K. Nishizawa S.et al.Visual evoked potentials during posteroventral pallidotomy for parkinson,s disease.Neurosurg1999; 44(4):815

4.. Eskandar EN.Shinobu LA. Penney JB.etal.Steretacticpallidotomy

performed without using microelectrode guidance in patient with

parkinson's disease surgical technique and 2 years results.J.Neurosurg 2000;92(3):375