帕金森病步态和认知功能的临床特点及相关性研究

背景：步态功能障碍在帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)患者中是非常常见的运动症状之一。随着疾病的进展，步态障碍的发生率及其严重程度逐渐增加，在诊断为PD的前三年内，超过85%的PD患者在临床上会面临步态障碍的问题。PD患者伴步态障碍会存在一系列的潜在问题，比如增加致残、跌倒的风险及降低生活质量。在长期随访研究中，随着病程的增加，PD患者发生跌倒的比例在40%到90%之间，其中在行走时发生的跌倒占45%到50%。在日常生活中经常会遇见行走的同时执行另外一个运动或者认知任务，比如边走边和家人谈话，或者端着水杯。PD患者在同时执行双任务时步态障碍会表现的更严重。近些年步行双任务实验逐渐受到越来越多的重视，研究对象包括正常老年人、痴呆患者、正常青年人和部分神经系统疾病，但是针对PD患者的研究较少，特别是中晚期PD患者。转身是PD患者日常生活中非常重要及经常面临的运动之一，然而执行转身运动的同时执行另外一项认知任务，却未见报道，PD患者执行转身和步行双任务实验的表现有何异同?值得我们进一步研究。中晚期PD患者步态障碍往往较早期严重，药物“开期”与药物“关期”运动症状的差异较大，随着疾病的进展，不可避免的出现症状波动，疗效减退，剂末效应等，故近似“关期”的情况是每位中晚期PD患者不得不面对的情景，这个状态也是患者优先容易摔倒的时候，故了解不同药物状态下认知任务和运动任务间的关系及认知资源在这两个任务间的分配特点显得十分重要。虽然近些年关于双任务的研究逐渐增多，但是关于其机制的研究较少，对现有机制的讨论及理解尚不够深入，还需要进一步完善探讨。PD的临床症状包括运动和非运动症状，认知功能障碍是PD患者中非常常见的非运动症状。轻度认知功能障碍(mildcognitiveimpairment，MCI)是由正常人发展为痴呆的一种过渡时期。而在非痴呆的PD患者中，轻度认知功能障碍也很常见，甚至在新诊断为PD或未服药的患者中也是如此，这一过渡状态称为PD伴有轻度认知功能障碍(PDwithmildcognitiveimpairment，PD-MCI)。在一项从新诊断为PD开始并持续20年的研究中显示，较终帕金森病痴呆(Parkinson’sdiseasewithdementia，PDD)的发病率达80%。PDD对患者生活质量及疾病进展的影响是多方面的，可造成生活质量下降，家庭护理费用增加，并导致死亡率上升。PD-MCI是发展为PDD的高危因素，早期诊断非常重要，以往的研究对PD-MCI的诊断采用了不同的诊断标准，使在这一领域的相关研究缺乏一致性，国内也缺少认知功能与姿势不稳/步态障碍(Posturalinstabilityandgaitdisorder，PIGD)的相关研究，我们采用运动障碍协会(MovementDisorderSociety，MDS)工作组于2012年推荐的诊断标准，利用其推荐的认知功能评估量表-蒙特利尔认知评估量表(MontrealCognitiveAssessment，MoCA)对PD患者进行评估，了解其认知功能障碍的特征，临床运动特征及相互关系，为进一步了解认知功能与运动特点间的关系，将来进行有效的临床干预提供帮助。

目的：研究双任务对中晚期PD患者认知任务和步态表现的影响，探讨认知与步态间的关系。了解PD-MCI运动和非运动的相关因素及临床特点，找出PD-MCI的

预测因子。

方法：实验一：前瞻性研究自2013年11月-2015年02月在西安第四军医大学唐都医院功能神经外科病区的20位原发性PD患者及20位正常成年人。利用MoCA(蒙特利尔认知评估量表)对认知功能做评估，执行功能使用韦氏成人智力量表(修订版)中相似性测试、数字广度测试及数字符号测试测评。运动功能结合视频分析进行评估，比较正常成人组和PD组及PD组药物“开期”和“关期”执行双任务的表现(各组间控制因素为年龄、性别、总体认知功能评分及执行功能评分)。

结果：实验一：PD组在药物“开期”与“关期”，双任务加三(Dualtaskwithconcurrentserial3addition,DT+3)和双任务减七(Dualtaskwithconcurrentserial7subtraction,DT-7)条件下，步速、步长，转身角速度及认知任务(连续+3与-7)的表现较单任务均减低，差异有统计学意义(P<0.05)。DT-7条件下步速、步长，转身角速度及认知任务的表现较DT+3进一步减低，差异有统计学意义(P<0.05)。药物“开期”与“关期”在双任务条件下(DT+3、DT-7)，步速、步长，转身角速度受认知任务影响的程度相似，差异无统计学意义(P>0.05)，而认知任务(连续+3与-7)在“关期”受运动任务影响的程度较“开期”均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

对于药物“开期”，只有在高负荷的情况下(DT-7)，步速、步长与转身角速度的DTC，差异有统计学意义(P<0.05)，在低负荷情况下(DT+3)，步速、步长与转身角速度的DTC差异无统计学意义。而药物“关期”时，DT+3和DT-7条件下，步速与转身角速度的DTC差异均有统计学意义(P<0.05)，而步长与转身角速度的DTC，差异无统计学意义(P>0.05)。在药物“关期”，DT+3和DT-7条件下，步长与步速相比，步长受影响的程度较步速可能更大(PDT+3=0.058,PDT-7=0.061)，尽管没有统计学差异，但是有相应的趋势,而在药物“开期”则无此趋势。

正常人组在DT+3和DT-7条件下，步速、步长较单任务减低，差异有统计学意义(P<0.05)，而转身角速度和认知任务的表现只有在DT-7条件下较单任务减低，差异有统计学意义(P<0.05)。DT-7条件下，步速、转身角速度及认知任务的表现较DT+3进一步减低，差异有统计学意义(P<0.05)，而步长则没有统计学差异(P>0.05)。双任务条件下(DT+3和DT-7)，PD组与正常人组比较，PD组在药物“开期”，步速、步长受认知任务影响的程度更大，差异有统计学意义(P<0.05)，而转身角速度则无统计学差异(P>0.05)。运动任务对认知任务的影响程度在DT-7条件下，差异有统计学意义(P<0.05)，而在DT+3条件下，差异无统计学意义(P>0.05)。

结论：实验一：双任务实验对认知功能正常的中晚期PD患者(包括“开期”与“关期”)及正常成人的步态、认知表现均有负性影响，认知负荷越大，对步态和认知任务的表现影响越大，其中对PD患者的影响更为明显。双任务条件下PD组患者在药物“开期”和“关期”认知资源在运动任务和认知任务间的分配及步态的调整决策可能存在差异，“关期”患者可能需要占用额外的认知资源来代偿较差的运动和平衡障碍，从而避免跌倒。转身运动较直行运动受认知任务的影响更大，可能与转身时需要占用更多的认知资源有关。PD患者出现“双任务现象”并不是疾病本身所致的特异性现象，是否发生“双任务现象”可能与总认知资源、运动任务、认知任务三个基本要素密切相关。总而言之，认知功能与步态存在直接而密切的关系，步态不仅仅是一种自动运动，而是需要一定认知资源来维持的运动。

实验二：前瞻性研究来自西安第四军医大学唐都医院功能神经外科病区的81例PD患者，其中11例很可能为PDD，予以排除，其余70例PD患者符合纳入标准，参照运动障碍协会工作组推荐的PD-MCI的诊断标准，用蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)及帕金森病统一评定量表(Ⅰ～Ⅲ)对PD患者进行评估。

方法：81例PD患者中47例为PD-MCI，占58%，23例无认知功能障碍，占28%;PD-MCI组与帕金森病不伴有认知功能障碍(Parkinson’sdiseasewithnocognitiveimpairment，PD-NCI)组在文化程度、H&Y分期、每日左旋多巴等效剂量(LEDD)上差异有统计学意义(P<0.05);视空间/执行功能、延迟记忆、注意力、语言、抽象能力认知域差异有统计学意义(P<0.05);UPDRSⅢ、姿势不稳步态障碍(PIGD)差异有统计学意义(P<0.05);蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分与年龄(r=-0.31，P<0.05)、H&Y(HoehnandYahrstage,H&Y)分期(r=-0.44，P<0.05)、UPDRS-Ⅲ分数(r=-0.32，P<0.05)、UPDRS-Ⅱ(r=-0.35，P<0.05)、UPDRS-Ⅰ(r=-0.40，P<0.05)、迟缓(r=-0.38，P<0.05)、PIGD呈负相关(r=-0.31，P<0.05)，与教育程度呈正相关(r=0.30，P<0.05)。纳入蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分为变量，年龄、教育程度、H&Y分期、UPDRS-Ⅲ分数、UPDRS-Ⅱ分数、UPDRS-Ⅰ分数为自变量行多元线性回归分析，年龄(βcoefficients-0.06，P<0.05)和H&Y分期(βcoefficients-0.80，P<0.05)为PD-MCI的预测因子;为观察UPDRSⅢ中亚项评分对认知功能的独立影响，单独纳入迟缓和姿势不稳/步态障碍评分为自变量，结果迟缓为PD-MCI的预测因子(βcoefficients-0.12，P<0.05)。

结论：MCI(认知功能障碍)是PD患者中发生率较高的一种非运动症状，以视空间/执行功能、延迟记忆、注意力、语言功能障碍为主。PD患者的认知功能与年龄、教育程度、疾病严重程度、运动障碍密切相关，特别是与迟缓和PIGD亚项。年龄、H&Y分期、迟缓为PD-MCI的预测因子。